این فرم تاکنون 3 مرتبه پر شده است. باشگاه مخاطبین ویژه کودکان اطلاعات مخاطب باشگاه نام و نام خانوادگی * تاریخ تولد * دوره تحصیلی دوره اول دبستان دوره دوم دبستان دوره اول دبیرستان دوره دوم دبیرستان * شهر سکونت * شماره همراه دانش آموز شماره همراه والدین * ایمیل دانش آموز یا والدین * بازخوانی بازخوانی * = ضروری